Formulaire de demande de don dans le secteur des soins de santé | Amgen

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Afin que votre demande soit examinée par Amgen Canada, veuillez remplir tous les champs du formulaire ci-dessous. La demande ne peut être introduite si des champs sont manquants. Veuillez fournir le plus de détails possible, le cas échéant.

Veuillez remplir tous les champs obligatoires indiqués par un astérisque rouge

Description détaillée du programme
Quel est le titre de votre événement, programme ou projet?*
Veuillez joindre votre lettre de demande (signée et datée).*
Veuillez indiquer la dénomination sociale complète de l'organisme/établissement demandeur.*
Veuillez indiquer le nom de la personne-ressource principale.
Titre*
Prénom*
Nom *
Veuillez indiquer les coordonnées nécessaires:
Téléphone*
Courriel*
Quel est le but ou la mission de l'organisme/établissement demandeur qui n'œuvre pas dans le secteur des soins de santé?*

Quelles sont les dates de début et de fin de l'événement, du programme ou du projet?
Date de début *
Date de fin*
Veuillez fournir une description complete ainsi que les objectifs/le but de l'événement, du programme ou du projet.*

Quel est l'auditoire cible du programme/de l'événement?*
Des documents liés à l'événement, au programme ou projet sont-ils disponibles? (p. ex., ordre du jour provisoire, dépliant/brochure ou site Web d'information, etc.)
Oui   Non
Dans l'affirmative, saisissez l'adresse du site Web, le cas Dans l'affirmative, saisissez l'adresse du site Web, le cas échéant, ou joignez le(s) document(s) de soutien:, ou joignez le(s) document(s) de soutien:
Document(s) de soutien:
Dans la négative, veuillez fournir de plus amples renseignements:


Exigences détaillées relatives au don

Quel est le montant total (en dollars canadiens) demandé à Amgen?*
Quel est le budget total du programme/de l'événement (en dollars canadiens)?*
Est-il acceptable qu'Amgen fasse un don d'un montant inférieur à celui demandé ci-dessus?*
Oui   Non
Dans la négative, veuillez indiquer pourquoi :
Veuillez decrier la manière dont les fonds seront utilisés.*

Le programme/l'événement sera-t-il subventionné par plusieurs entités?*
Oui   Non


Renseignements sur le bénéficiaire

Veuillez indiquer la dénomination sociale complète de l'organisme/établissement demandeur.*
Veuillez fournir l'adresse légale complète de l'organisme/établissement demandeur.
Adresse1*
Adresse2
Ville*
Province*
Code postal*
L'organisme/établissement demandeur est-il un organisme sans but lucratif ou un organisme exonéré d'impôt? *
Oui   Non
Dans l'affirmative, saisissez le numéro d'identification aux fins de l'impôt pertinent:*