Formulaire de demande de don dans le secteur des soins de santé | Amgen

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Afin que votre demande soit examinée par Amgen Canada, veuillez remplir tous les champs du formulaire ci dessous. La demande ne peut être introduite si des champs sont manquants. Veuillez fournir le plus de détails possible, le cas échéant.

Veuillez remplir tous les champs obligatoires indiqués par un astérisque rouge

Description détaillée du programme
Quel est le titre de votre événement, programme ou projet?*
Veuillez joindre votre lettre de demande (signée et datée).*
Veuillez indiquer la dénomination sociale complète de l'organisme / établissement demandeur.*
Veuillez indiquer le nom de la personne-ressource principale.
Titre*
Prénom*
Nom*
Veuillez fournir les coordonnées et les renseignements connexes sur l’institution ou l’organisme :
Téléphone*
Courriel*
Fax *
Website
Quel est le but ou la mission de l'organisme / établissement demandeur qui œuvre dans le secteur des soins de santé?*

Quelles sont les dates de début et de fin de l'événement, du programme ou du projet?
Date de début*
Date de fin*
*Veuillez noter que si le début de votre événement a lieu dans les 90 prochains jours, il est possible qu'on ne puisse examiner la proposition à temps.

Veuillez fournir une description complète ainsi que les objectifs / le but de l'événement, du programme ou du projet.*

Quel est l'auditoire cible du programme / de l'événement?*

Exigences détaillées relatives au don

Quel est le montant total (en dollars canadiens) demandé à Amgen?*
Veuillez décrire la manière dont les fonds seront utilisés.*

Renseignements sur le bénéficiaire

Veuillez indiquer la dénomination sociale complète de l'organisme / établissement demandeur.*
Veuillez fournir le nom du bénéficiaire pour le chèque de don (c.-à-d. l’institution ou l’organisme) s’il diffère du nom légal complet de l’institution ou de l’organisme.
Veuillez fournir l'adresse légale complète de l'organisme / établissement demandeur.
Adresse1*
Adresse2
Ville*
Province*
Code postal*
L'institution demande / organisation d'un non -lucratif ou organisme exonéré d'impôt?*
Oui   Non
Dans l’affirmative, veuillez fournir le numéro d’enregistrement de l’organisme de bienfaisance:*

Remarque : après avoir soumis votre demande, vous devriez recevoir un courriel de confirmation d’Amgen. Si vous n’en recevez pas, veuillez écrire à CanadaHCCDonations@amgen.com afin de demander un accusé de réception de votre demande.